İMPLANT ve GERÇEKLER

BU BLOG DAHA AYRINTILI BİR ŞEKİLDE, http://dentalimplantoloji.blogspot.com/ ADRESİNDE YAYINLANMAKTADIR.

Estetik Bölgelerde Değerlendirmeler: İmplantla ilgili Risk Faktörleri

Estetik bölgelerde implant tedavisi yapılacağı vakalarda, risk faktörlerinin tedavi öncesinde dikkatlice değerlendirilmesi ve hastaya özel bazı kısıtlamaların tespiti son derece önemlidir. Bir ya da daha fazla local risk faktörünün bulunduğu bazı hastalarda mükemmel bir sonuç alınması her zaman mümkün değildir. Arzulanan sonucun alınamayacağı durumlarda, hastanın mutlaka tedavi öncesinden bilgilendirilmesi gerekir.  Estetik bölgelerde çalışılırken bazı risk faktörlerinin üzerinde özel olarak durmak gerekir.

Bunlar:

1-    Gülme Hattı,

2-    Diş formu,

3-    Yumuşak doku,

4-    Kemik defektleri, ve

5-    Fonksiyondur.

.

Kardiovasküler Hastalıklarda İmplant Tedavisi

Kardiovasküler hastalıklar, sistemik risk faktörü olup dokuların kan gereksinimini direk olarak etkileyebilmektedirler. Bu gibi hastalıklarda ortaya çıkan implant komplikasyonları çoğunlukla hastaların değerlendirilmesine ve tedavi şekline bağlıdır. Myokard enfarktüsü geçirmiş kişilerde implant tedavisine, hastaların stabil hale gelmelerinden en az 6 hafta sonar başlanması önerilmektedir. Bu tip hastalar Aspirin, Plavix ve Coumadin gibi ilaçları birlikte sürekli kullanmaktadırlar. Antikoagulan alan hastalarda, Aspirin ve bazı Nonsteroidal Antienflamatuar ilaçlar (NSAID), cerrahi sonrası kanamayı artırabilmektedirler. Antikoagulan kullanan hastalarda, bu gibi ilaçların kesilmesi, tromboembolik olaylara neden olma riski taşımaktadır. Genel olarak, INR değerinin (International Normalized Ratio) 3.5 den daha fazla olması durumunda, hastanın kardiyoloji doktoru ile mutlaka konsülte edilmesi gerekir.

Ancak kardiovasküler hastalıklar, implant başarısızlığına katkıda bulunan bir etken olarak değerlendirilmesi bilimsel olarak doğru değildir.

.

Diabet Hastalarında İmplant Tedavisi

Diabetin implantlar üzerindeki etkileri hep tartışmalı bir konu olmuştur. Bazı çalışmalar, implant başarısının diabette az da olsa, olumsuz yönde etkilendiğini belirtmektedirler(1,2). Ancak, implant başarısızlığı ve komplikasyonların diabetle direk bir ilgisinin olduğunu gösteren herhangi bir kuvvetli bilimsel kanıt yoktur.  Bunun yanında, mikro ve makro vasküler komplikasyonların önemli rol oynadığı ve özellikle doku iyileşmesi ve enfeksiyon üzerinde etkili olduğu bilinmektedir. Bu durumlardaki implant başarısı, birlikte antibiyotik kullanımı ile daha yukarı düzeylere çıkartılabilir. Ancak bu konudaki kararın, klinisyene ait olduğu bilinmelidir. Diabetik hastalarda implant tedavisi yapılacağı zaman üç temel ilkeye bağlı kalınması önemlidir. Bunlar:

1)    Geçmiş ve güncel sistemik anamnezin eksiksiz alınması,

2)    Güncel HbA1c düzeyinin belirlenmesi,

3)    İleri vakalarda, cerrahi girişimin olabildiğince küçük yapılmasıdır.

Genel olarak  diabette risk faktörünü ele alan bilimsel kanıtlar düşük düzeyde olup, çoğunlukla Vaka Sunumu ve Vaka Çalışmaları ile literatürde yer almaktadır.

Kaynaklar:

1 Morris HF, Ochi S, Winkler S. Implant survival in patients with type 2 diabetes: placement to 36 months. Ann Periodontol 2000;5:157-165.

2 Fiorellini JP, Chen PK, Nevins M, Nevins ML. A retrospective study of dental implants in diabetic patients. Int J Periodontics Restorative Dent 2000,20:366-373.

ITI’dan Tüm Dişhekimlerine

ITI, implantla ilgilenen tüm dişhekimlerine, üye olmasalar bile, implant vakalarının sınıflandırılmasını öğrenebilmeleri için hazırlanan SAC Assesment Tool programını ücretsiz olarak hizmete sokmuştur. SAC sınıflandırılması, implant vakalarını BASİT, İLERİ ve KARMAŞIK olarak üç gruba ayırır.

ITI’ın web sayfası www.iti.org da, PUBLICATIONS menüsü altında görülen, SAC Assesment Tool, hekimin elindeki herhangi bir implant vakasını, belli kriterler sorarak, ona hangi sınıfa dahil olduğunu belirten son derece yararlı bir programdır.

İmplantolojide Amaç:

İmplantolojide amaç, asla implant yerleştirmek değildir. Bir diş eksikliği söz konusudur ve amacımız bu diş eksikliğini en iyi şekilde estetik ve fonksiyonel olarak onarmaktır. Yani asıl amacımız bu diş eksikliğine en uygun restorasyonu yapmaktır. Diş eksikliğine yapılacak son restorasyonu, tedavinin başında düşünmeden, çene kemiği içine yerleştirilen implantlar, kimi zaman üzerlerine yapılacak restorasyonlar için ne yazık ki uygun bir alt yapı olmayabiliyorlar. Bir implanta, implant adını verebilmemiz için, üzerinde estetik ve fonksiyonel bir restorasyonun kusursuz bir şekilde hizmet ediyor olması gerekir. Üzerinde estetik ve fonksiyonel bir restorasyonun yapılamadığı durumlarda, implantlar olsa olsa çene kemiği içinde yerleştirilmiş, işe yaramayan silinidirik birer metal parçalarıdır.

Kısacası esas amaç, diş eksikliğinin en uygun ve hatasız bir şekilde giderilmesidir. Bu nedenle implantlar, diş eksikliklerinin giderilmesinde kullanılan birer araçtır.

Tedavi Planlamasının Önemi

Dental İmplantlar, diş eksikliklerinde düşünülmesi gereken ilk tedavi seçeneğidir. Ancak sanıldığı gibi, diş eksikliği söz konusu olduğunda implantı seçmek, tüm sorunların kendiliğinden çözüleceği anlamını taşımaz. Çene kemiği içine belirli kurallar ile, cerrahi bir işlem ile yerleştirilen implantların estetik ve fonksiyonel olarak istenilen düzeyde olması belli tedavi aşamalarında hiçbir hatanın yapılmamasına bağlıdır. Öncelikle, tedavi planlamasının hatasız yapılması ve buna uygun cerrahi işlemin gerçekleştirilmesi gerekir. Hiç unutulmamalıdır ki, hatalı bir tedavi planlaması ve hatalı bir cerrahi işlemin mutlaka estetik ve fonksiyonel bir bedeli söz konusudur. Hatasız bir tedavi planlaması başarının ilk adımıdır.

ITI Konsensus Kararları

ITI (International Team for Implantology), dünyada genel implantoloji bilgisinin oluşturulmasında ve yaygınlaştırılmasında görev yapan en önemli akademik oluşum olarak uzun yıllardan bu yana çalışmalarını sürdürmektedir. Misyonu, ITI Fellow adı verilen ve tamamen akademik heves ve özveri ile çalışan asıl üyeleri yoluyla, implantolji ve ilgili doku rejenerasyonları ile ilgili bilgiyi oluşturmak ve bu bilgiyi dişhekimlerine, hasta yararları adına yaygınlaştırmaktır. Bu amaçla, dünya sempozyumları, ulusal kongreler, implantoloji kursları ve benzeri akademik etkinlikler düzenlemekte, tüm dünyada genç akademisyenlere burslar vermektedir. Bunların dışında, verdiği araştırma destekleri ile de, implantoloji alanındaki bilginin oluşturulmasında da çok önemli bir görev üstlenmektedir.

ITI belli dönemlerde, bünyesindeki akademisyenleri toplayarak, implantolojide “Bilimsel Kanıtlar”ın belirlenmesinde de etkilidir. Bu yolla, her 3 ya da 4 yılda bir yayınladıkları KONSENSUS KARARLARI, bütün dişhekimlerinin klinik çalışmalarında önemli bir rehber niteliğindedir. Bilimsel kanıtlar, bütün literatürde yayınlanmış olan klinik çalışmalar değerlendirilerek saptanır. Böylece klinik olarak, hangi uygulamaların daha doğru, kabul edilmiş bilimsel kanıtlara uygun olduğu belirtilir. Dördüncü ve son ITI Konsensus Kararları, 26-29 Ağutos 2008 yılında belirlenmiştir. Bu kararlar, 2009 bahar döneminde The Int. Journal of Oral & Maxillofacial Implant dergisinin ek sayısında yayınlanacaktır. Ülkemizdeki dişhekimleri, 4.ITI Konsensus Kararlarını, ITI Türk’ün (ITI Turkish Section) web sitesinden (www.ititurk.com) okuyabilirler.

İmplantolojide Bilimsel Kanıt

İmplantolojide gerçek ve söylentileri birbirinden ayırabilmenin tek yolu, bilimsel kanıtların değerlendirilmesi ile olur. Birçok konuda, çok farklı yöntemler kullanılarak gerçekleştirilen araştırmalar, sürekli olarak implant literatüründe yayınlanmaktadır. Bu araştırmaların sonuçları, kimi zaman birbirleri ile çelişen sonuçlar da ortaya koymaktadır. Peki “Bilimsel Kanıt” bakımından, bunlardan hangilerini, bir dişhekimi olarak önemseyip, klinik çalışmalarımıza esas almalıyız. Bu açıdan, bilimsel kanıtın tam olarak ne olduğunu anlatan İngilizce makaleyi, ilgilenenler http://www.patient.co.uk/showdoc/40002064/ adresindeki internet sitesinden okuyabilirler. Bu söz konusu makalenin sonundaki “kaynaklar” bölümünde, bu konu ile ilgili diğer yayınlara da okuyucular kolaylıkla erişebilir.

Bilimsel kanıt olarak esas almamız gereken araştırmaların neler olduğunu belirtmeden önce, implantoloji üzerinde yapılan tüm araştırmaların genel yapılarına, en azından anahatları ile bakmak daha yararlı olacaktır. Bu çalışmalar önem sırasına göre:
1. Çok merkezli kontrollu klinik çalışmalar,
2. İleriye dönük planlanan klinik çalışmalar (prospektif),
3. Geçmişe dönük planlanan klinik çalışmalar (retrospektif),
4. Kontrollu olmayan klinik çalışmalar,
5. Vaka takdimleri,
6. Hayvan çalışmaları,
7. Ağız dışı (in-vitro) çalışmalardır.

Üstte kapakları görülen implantolojinin bu 3 ana dergisinde yayınlanan, yukarıda genel hatları ile sınıflandırılanan bu araştırmaların, hangilerinin “Bilimsel Kanıt” olarak esas alınması söz konusu olduğunda ise, ilk dört sırada yer alan klinik çalışmalar gelmektedir. Uzun dönemli klinik sonuçlar, bilimsel kanıt açısından esastır. Bunların sonuçlarının, klinik çalışmalarımıza rehberlik etmesi gerekmektedir. Hayvan ve diğer laboratuvar ortamlarında gerçekleştirilen araştırmalar ise, bir bakıma öncü çalışmalar olup, ilerideki olası bilimsel kanıtlara ancak rehberlik ederler. Bir hayvan ya da laboratuvar çalışmasının sonucunu alıp, onu hemen klinik uygulamaya taşımak söz konusu olamaz.

İmplantolojide Gerçekler

Dişhekimliğinde implant uygulamaları günümüzde, diş eksikliklerinin tedavisinde en önemli tedavi seçeneği olmuştur. Farklı şekillerde ortaya çıkan hemen her dişsizlik vakasının rehabilitasyonunda, öncelikli düşünülmesi gereken bir bir tedavi şeklidir. Geleneksel olarak tanımlanan, diş kesimi ile geçekleştirilen porselen restorasyonlar ve hareketli protezler ile karşılaştırıldıklarında, implant destekli restorasyonların hiçbir dezavantajı yoktur. Yeter ki, hatasız bir tedavi planlaması yapılıp, bu planlama da hatasız cerrahi ve protetik işlemler ile gerçekleştirilsin.

1990’lı yılların ortalarından itibaren yapılan araştırmalarla mükemmelleşen implant tasarımı ve yüzey özellikleri, gelişen cerrahi teknikler ve materyalleri sayesinde, bugün dişhekimlerinin önünde son derece kaliteli tedavi seçenekleri bulunmaktadır. Bütün bu olumlu gelişmelere karşın günümüzde implantoloji alanında, tüm dünyada ve ülkemizde, bu alanda birtakım sorunların da olduğu yadsınmaz bir gerçektir. Bu sorunlar üzerinde durulduğunda, ortaya çıkan problemlerin, ana başlıklar halinde incelenmesi önümüze daha aydınlatıcı bir tablo koyar. Bu sorunları:
1- Dünyadaki implantoloji pazarı açısından,
2- Tedavi şekilleri ve uygulamaları açısından ve
3- Akademisyenler açısından incelemek daha yararlı olacaktır.

DÜNYADAKİ İMPLANTOLOJİ PAZARI AÇISINDAN:

Pazar bakımından incelendiğinde, implantolojide karşımıza çıkan problemlerin en başında, giderek artan bir şekilde implant üreticisi firmalar tarafından yönlendirilen bir ortamın olması geliyor. Böyle bir ortamda, üzerinde ciddi klinik araştırmalar yapılmamış markalar çok çeşitli promosyon teknikleri kullanarak, özellikle implantoloji ile yeni yeni tanışan dişhekimlerinin kafasını karıştırıp, onları hatalı yönlendirebiliyorlar. Güya bilimsel olarak üretildi sloganları ile sürekli olarak dişhekimlerinin karşısına, ilgi çekici ve cazip implant materyalleri çıkıyor. Hiçbir bilimsel kanıtları olmayan bu materyallerin pazarda yer bulması için her yol kullanılabiliniyor. Gerçek anlamda bilimsel olmayan bir taban üzerinde, doğrular ile yanlışlar birbirlerine karıştırılabiliniyor. O zamanda gerçek bilimsel tabanlı implant materyalleri ile taklit (kopya) ürünler kolaylıkla birbirleri ile aynı pazarda, sanki aynı kaliteye sahiplermiş gibi yer bulabiliyor.

TEDAVİ ŞEKİLLERİ ve UYGULAMALARI AÇISINDAN:

Günümüzde ne yazık ki, birbirlerinden çok farklı tedavi uygulamaları görüyoruz. Oysa tedavi protokollerinin hem cerrahi aşamada, hem de protetik uygulamada belli sınırlar içinde uygulanması gerekmektedir. Benzer vakaların aynı protokollerle uygulanmayıp, hekime göre farklılaştırılması tedavi sonuçlarının da değişmesine neden olmaktadır.

Tedavi şekileri ve uygulamlarında bazı girişimler implant başarısını olumsuz yönde etkilemektedir. Bugün implantolojide, uzun tedavi sürelerinin kısaltılması için, dişhekimleri çoğu vakada, hızlı hareket etmektedirler. Hız faktörü dendiğinde, diş çekimini takiben anında implantın yerleştirilmesini ya/ya da yerleştirilen implantların üzerine çok kısa sürelerde üst yapılarının yapılmasını anlıyoruz. Oysa bir implantın, çekilen bir dişin yerine hangi koşullarda ve sürelerde yerleştirileceği, bugün kesin hatlarla neredeyse bellidir. Aynı zamanda, implantların üzerine ne zaman, çok kısa sürelerde üst yapı yapılacağını da bizlere, uzun dönemli klinik çalışmalar tanımlamaktadır. Bunların dışındaki tüm uygulamaların, bilimsel tabandan uzak çabalar olduğu, mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır. Bu yerli yersiz hızlı uygulamalar, günümüzde implant ve cerrahi materyallerin mükemmelleşmesine ve tekniklerin son derece gelişmesine karşın, tüm dünyada implant başarısızlıklarının çok gereksiz nedenlerle artmasına neden olmaktadır.

Tedavi şekilleri ve uygulamalarını belirleyen en önemli faktör de, tedavi planlamasıdır. Bir dişsizlik söz konusu olduğunda, en başta yapılması gereken doğru ve hatasız bir planlamadır. Doğru bir tedavi planlaması yapılmadan başlanan vakaların başarısızlığa mahkum oldukları hiç unutulmamalıdır. Hatasız bir tedavi planlaması, tedavinin hemen hemen yarısıdır.

Yukarıda belirtilen tedavi şekilleri ve uygulamalarında ortaya çıkan değişiklikler, kuşkusuz implant tedavisinde çeşitli komplikasyonlara neden olarak, hastalar arasında, sanki implant tedavilerinin her zaman sorunlu geliştiği inancını yaymaktadır. Oysa implant, tedavi seçenekleri arasında hastalar için en olumlu yaklaşımdır.

AKADEMİSYENLER AÇISINDAN:

Bu, günümüzde çok da dillendirilmemiş bir konudur. Akademisyenlerin neden oldukları implantoloji alanındaki sorunları ele alırken, ilgili yayınlanmış literatürü ve akademisyenlerin yaklaşımlarını farklı yönlerle ele almak daha yararlı olacaktır. İmplantoloji literatüründe, çok kısa sayılabilecek sürede çok hızlı bir değişim olduğu bir gerçektir. Özellikle, 90’lı yılların ortalarından itibaren literatürde büyük değişiklikler gözlenmiştir. Bundan ötürü 2000 yılında kabul gören bazı konular, 2009 yılına gelindiğinde büyük değişikliklere uğramıştır. Kısaca üzerinde durmak gerekirse, yayınlanmış klinik çalışmaların her an çok dikkatli takip edilmeleri gerekmektedir. Son yirmi yılda, literatür incelendiğinde çok hızla eskidiği görülmektedir.

Ülkemizde Dişhekimliği Fakültelerinde implant eğitimlerinin ancak son yıllarda dikkate değer bir gelişme gösterdikleri göz önünde bulundurulduğunda, mezuniyet sonrası implant eğitimi dişhekimliğinin en önemsenmesi gereken bir olgusudur. Burada birçok akademisyenin, sadece akademik bir hevesle gösterdikleri çabalar, gerçekten bu alandaki eksikliğin giderilmesinde çok büyük ve yadsınmaz bir katkı sağlamaktadır. Buradaki sorun, bu akademisyenlerin dışındaki bazı akademisyenlerin kongre, kurs ve diğer etkinliklerdeki yaklaşımlarıdır. Bu tip akademisyenlerin neden oldukları sorunları, aslında bilinçsiz ve bilinçli olarak mutlaka iki yönde değerlendirilmesi gerekir. Bilinçsiz olarak akademisyenlerin yaptıkları hataları ya da neden oldukları sorunları incelersek, bunların başında; eskiyen literatürü, yenilemeden konferanslarına ya da verdikleri kurslara aktarmalarıdır. Bu gibi akademik etkinliklere sadece öğrenmek için katılan dişhekimleri, böylece hatalı bilgilendirilmiş olur. Bilinçsiz diye, biraz da yumuşatarak yaptığımız bu değerlendirmede, yine de bu tip akademisyenlerin sorumsuzluğu öne çıkmaktadır. Bilinçli olarak yapılan hatalar ya da ortaya çıkan sorunlar ise, etik kavramını da zedeleyen bir durumdur. Burada, çoğunlukla bazı firmalara yakın olan ya da ticari etkinlikleri olan, ve isimlerinin başında doçent, profesör gibi ünvanlar taşıyan kişileri görmekteyiz. Sayıları çok az da olsa bu gibi kişiler aslında bilime ve dişhekimliği nosyonuna büyük zarar vermektedirler. Bunlar çoğu kez, önemsiz araştırmaları öne çıkartarak, literatürü hatalı ve gereksiz şekilde yönlendirerek, sunumlarında bilimsel kanıtlardan uzak ve ilgisiz söylentilere neden olmaktadırlar. Bunlar arasında akademisyenlikten tamamen uzaklaşan kişileri de ne yazık ki görmekteyiz. Burada, kanımca en önemli rol, başta Türk Dişhekimliği Birliği ve Odalarına düşüyor. Camia tarafından çok iyi bilinen bu tip kişilerin, çok hızlı bir şekilde mutlaka, bu çok önemsediğimiz kurumlarımız tarafından düzenlenen kongre, kurs ve benzeri akademik etkinliklerden uzaklaştırılması gerekir.

Bu akademik etkinliklere, öğrenmek ve bilgilerini tazelemek amacıyla katılan dişhekimlerinin de mutlaka bu gibi bir değerlendirmeyi, kendi kafalarında yapmaları gerekir. Özellikle implant sunumlarında bazen, birtakım teknikler tanıtılmakta, bazı farklı uygulamalar gösterilmektedir. Burada dikkat edilmesi gereken en önemli husus, birçok teknik ya da materyal kullanılarak elde edilen ve sunumlarda kendilerine gösterilen sonuçtur. İmplantolojide sonuç, hangi teknik ya da malzeme kullanılırsa kullanılsın, yerleştirilmiş bir implant üzerinde bir protetik restorasyonun yapılabilmiş olmasıdır. Birçok zorluklarla yerleştirilen ve sunumlarında sadece cerrahi görüntüleri ile aktarılan implantların üzerine bir üst yapı yapıldığı görülmüyorsa, bunun implantoloji için hiçbir şey ifade etmediği unutulmamalıdır.

İmplantolojide amaç, bir dişsizlik nedeniyle başvuran hastaya sonuçta implant destekli bir protez yapılmasıdır. Amaç, asla implantın kemik yerleştirilmesi değildir. İmplant sonuç protez için kullandığımız bir araçtır. Çeşitli sunumlarda slayt perdesinde karşımıza çıkan, üzerlerinde herhangi bir protez olmayan implantlar hiçbir işe yaramazlar. Olsa olsa kemik içine yerleştirilmiş birer metal parçasıdırlar.